Тампонада сердца: как избежать и вылечить?

Некоторые заболевания требуют молниеносной реакции. Малейшее промедление может привести к летальному исходу, а ранняя диагностика и грамотное лечение как никогда важны. К таким состояниям относится и тампонада сердца? довольно часто встречающее осложнение после инфаркта миокарда.

Гемодинамика

  • После достижения некоторой критической величины даже небольшое увеличение объема перикардиального выпота приводит к значительному повышению внутриперикардиального давления, объем выпота становится обратно пропорционален сердечному выбросу. Эта критическая величина зависит от скорости накопления жидкости и от податливости перикарда. Последняя снижается при инфильтрации, обызвествлении и фиброзе перикарда.
  • Повышение внутриперикардиального давления препятствует расправлению желудочков и тем самым снижает их наполнение.
  • Сердечный выброс вначале поддерживается за счет повышения симпатического тонуса: возникают тахикардия и периферическая вазоконстрикция.
  • При тяжелой тампонаде компенсаторные механизмы не срабатывают и сердечный выброс падает. Уменьшение коронарного кровотока может приводить к субэндокардиальной ишемии, что ведет к нарушению сократимости миокарда и дальнейшему снижению сердечного выброса. Неспособность полости перикарда растягиваться приводит к тому, что конечно-диастолическое давление в желудочках становится равным внутриперикардиальному.
  • После операций на сердце наполнение желудочков может страдать не из-за выпота, а из-за гематомы. Гематомы чаше всего располагаются у правого предсердия и часто не диагностируются. При трансторакальной ЭхоКГ в отличие от чреспищеводной гематомы бывает трудно обнаружить.

Лечение тампонады сердца

Неотложная помощь при тампонаде сердца — дренирование перикардиальной полости и удаление выпота. В одном из недавних исследований 30-дневная смертность у пациентов с тампонадой сердца составила 16%.

Анестезия при лечении тампонады сердца

Проведение анестезии у пациентов с тампонадой сердца — сложная задача, которая требует принятия ряда важных решений.

A. Обратите внимание на наличие клинических симптомов и признаков перикардиального выпота и тампонады сердца, которые включают:

  • тахипноэ,
  • гипотензию,
  • низкое наполнение пульса,
  • тахикардию,
  • парадоксальный пульс,
  • ацидоз.

Происходит повышение центрального венозного давления (ЦВД); оно достигает уровня диастолического давления в легочной артерии. Снижается сердечный выброс. На ЭКГ выявляется низкий вольтаж комплексов QRS, изменение электрической активности. Диагноз перикардиального выпота и тампонады сердца обычно устанавливают с помощью допплеровской эхокардиографии.

Лечение тампонады сердца

Б. Стабилизируйте состояние пациента. Оцените необходимость проведения волемической нагрузки и инотропной поддержки у гиповолемичных пациентов. Поддерживайте адекватные значения преднагрузки, ЧСС, сократимости желудочков и периферической вазоконстрикции.

B. Установите артериальный катетер и оцените необходимость проведения других методов инвазивного кардиомониторинга, если они еще не проводятся.

Г. Обсудите план оперативного вмешательства с хирургом; методика проведения анестезии зависит от вида оперативного вмешательства. Существует несколько способов дренирования перикарда при наличии выпота. Для дренирования острой тампонады сердца большинство хирургов предпочитают чрескожный перикардиоцентез с выбором точки пункции по данным ЭхоКГ. При невозможности или неэффективности дренирования иглой требуется хирургическое вмешательство. Для описания схожих хирургических методик применяются термины «подмечевидное дренирование», «перикардиальное окно» и «перикардиотомия». Хронический перикардиальный выпот, как правило, дренируется методом подмечевидной перикардиотомии под местной анестезией; интраоперационная смертность составляет 5%.

Читайте также:  Дилатационная кардиомиопатия

Д. Осуществляйте выбор анестезиологической методики с учетом гемодинамического статуса пациента с тампонадой сердца; при плохом состоянии избегайте проведения общей анестезии. Большинство вмешательств может быть безопасно выполнено под местной анестезией. Рассмотрите возможность титрования доз седативных препаратов, таких как кетамин. Кетамин является весьма подходящим препаратом, так как поддерживает адекватную ЧСС и создает вазоконстрикцию, не вызывая при этом значимой депрессии миокарда. В одном сообщении кетамин вводился в/в в дозе 0,5 мг/кг во время вскрытия грудины; после первоначального дренирования и премедикации проводилась индукция общей анестезии и интубация трахеи пациента.

Е. При необходимости проведения общей анестезии при тампонаде сердца оцените возможность проведения следующей методики. Выполните обработку и подготовку операционного поля до индукции общей анестезии. Вентиляция в режиме положительного давления способствует снижению венозного возврата и может неблагоприятно повлиять на сердечный выброс. Поэтому по возможности поддерживайте самостоятельное дыхание, для обеспечения проходимости дыхательных путей допустимо применение ларингеальной маски. Альтернативным методом является интубация в сознании с последующим поддержанием самостоятельного дыхания. Индукция общей анестезии и действие ингаляционных анестетиков могут привести к брадикардии (снижению ЧСС) и вызвать вазодилатацию с последующей значительной гипотензией. Корректируйте снижение АД инфузионной терапией или мощными вазопрессорами, такими как норадреналин. Снижение преднагрузки, как правило, крайне опасно. Сердечный выброс зависит от ЧСС, так как имеет место сниженное наполнение желудочков и фиксированный ударный объем. Поэтому препараты, снижающие ЧСС (например, наркотические анальгетики), могут вызывать развитие гипотензии. Применение анестезиологических методик (нейроаксиальные блокады) или препаратов, вызывающих вазодилатацию, может быть проблематичным. Билатеральная паравертебральная блокада грудного отдела обеспечивает анальгезию с незначительным изменением симпатического тонуса, но эта методика пока недостаточно изучена.

Ж. Изредка наблюдается потенциальное осложнение непосредственно после лечения тампонады сердца (дренирования перикардиальной полости), так называемый синдром послеоперационного снижения сердечного выброса (СПССВ). Эта выраженная систолическая дисфункция сердца, причина которой неизвестна, была упомянута в небольшом количестве сообщений. В одном из последних исследований сообщалось, что синдром встречался в 4,8% случаев, и смертность от данного осложнения составляла 80%.

Похожие медицинские статьи

  • Пневмоторакс
  • Расслаивающая аневризма аорты: анестезия
  • Ультразвуковое исследование диафрагмы (УЗИ)
  • Лапароскопическая операция

Клинические проявления

Симптоматика может быть по-разному выражена в зависимости от масштаба снижения объема сердечного выброса, насосной функции сердечной мышцы и давления внутри перикарда. Болезнь обычно позволяют идентифицировать следующие симптомы:

  • дискомфорт или боли в груди;
  • одышка, которая увеличивается со временем;
  • поверхностное дыхание и постоянное чувство нехватки кислорода;
  • повышенное чувство тревоги и страха смерти;
  • общая слабость, головокружения и обмороки;
  • холодный липкий пот и бледность кожи;
  • учащенный пульс.

Острая тампонада проявляется в виде понижения венозного и артериального давления, а также пониженной подвижности сердца. Это состояние можно выявить только при диагностике по повышенной глухости тонов.

Как правило, патология прогрессирует постепенно, а ее признаки схожи с симптомами недостаточности сердца. К ним относятся:

  • недомогание и снижение аппетита;
  • боли в правой подреберной области;
  • гепатомегалия — увеличение габаритов печени;
  • асцит — накопление жидкости в брюшине;
  • набухание яремных вен и повышенное давление в них.

Сердечная тампонада первое время может протекать бессимптомно, что затрудняет ее диагностику и замедляет лечение. Из-за этого может возникнуть перикардит — воспаление серозной оболочки сердечной мышцы. Поэтому при появлении хотя бы одного из вышеупомянутых проявлений нужно обращаться к врачу. Такая симптоматика характерна для многих заболеваний, ну при помощи диагностики можно с высочайшей точностью идентифицировать это заболевание и его причину.

Читайте также:  Аневризма сердца после инфаркта — Сердце

Причины

Тампонада сердца не является следствием генетических нарушений и не передается по наследству. У нее всегда есть адекватное происхождение.

Причины развития тампонады сердца могут быть следующие:

  • Любое открытое повреждение грудной стенки – это может быть проникающее ранение, сильный направленный удар;
  • Последствия оперативного вмешательства на миокарде, повлекшее кровоизлияние;
  • Разрыв аорты;
  • Острые, длительные заболевания перикардита, имеющие вирусную или идиопатическую этиологию;
  • Туберкулезные заболевания различных форм;
  • Раковые образования на легких, или молочных железах;
  • Лимфомы.
  • Гемодиализ, выраженный почечной недостаточностью;
  • Воздействия радиационных облучений;
  • Последствия травм.

Любое из вышеназванных заболеваний может вызвать приток жидкости в полость сердечной сумки. Нередки ситуации, когда причины сердечной тампонады остаются не выявленными даже по факту проведенной операции.

Лечение

Легкая или даже умеренная тампонада на фоне ярко выраженного острого идиопатического перикардита обычно отвечает на противовоспалительную терапию. Пациентам с тяжелой тампонадой требуется срочная эвакуация перикардиальной жидкости. Когда дренирование перикардиальной полости быстро выполнить не удается, может быть предложена инфузионная терапия в качестве временной терапии. Однако этот маневр имеет непредсказуемый гемодинамический эффект, и мы не рекомендуем его. Выбор между перикардиоцентезом и хирургическим дренированием зависит от опыта лечащего врача и возможностей стационара. Наш подход состоит в том, чтобы начинать с субксифоидального перикардиоцентеза, и только при неэффективности перикардиоцентеза переходить к выполнению хирургического дренирования. Перикардиоцентез требует адекватной техники, чтобы минимизировать риск вмешательства. В любом случае перикардиоцентез должен выполняться в катетеризационной лаборатории под рентгеновским контролем и местной анестезией в асептических условиях, что позволяет дополнительно измерять внутриперикардиальное и внутриполостное давление. При невозможности этого подхода методом выбора считают перикардиоцентез под ЭхоКГ-контролем. 

Кроме того, должен быть доступен эндоваскулярный стент, чтобы при подозрении на расслоение аорты имплантировать его непосредственно перед процедурой перикардиоцентеза. ЭхоКГ и мониторирование АД — важные условия выполнения перикардиоцентеза. Субксифоидальный доступ наилучший. Длинная игла с тупым наконечником позволяет проходить по направлению к левому плечу под углом 30° во фронтальной проекции. Иглу медленно продвигают к перикарду во фронтальной плоскости. Как только перикардиальный выпот эвакуирован, вставляют мягкий J-наконечник проводника; после дилатации длинный расширитель с проводником заменяют на многопросветный катетер. Следует добиваться максимально полного дренирования. Дренирование желательно проводить до тех пор, пока объем дренажных потерь не становится менее 25 мл в сутки, особенно это касается пациентов с неопластическим выпотом.Jordi Soler-Soler и Jaume Sagristа-Sauleda Заболевания перикарда

Опубликовал Константин Моканов

Лечение

Лечение тампонады сердца проводится в условиях стационара. Показано хирургическое лечение с последующим медикаментозным, а также соблюдением терапевтических предписаний. Хирургическое лечение показано для удаления выпота, а медикаментозное — для лечения причины.

Неотложная помощь

Неотложная помощь при тампонаде сердца должна проводится исключительно профессионалами, поэтому при остром состоянии больного необходимо вызвать скорую помощь. До её приезда необходимо:

  1. положить пациента на ровную поверхность и обеспечить ему покой;
  2. снять с него тесную одежду, проветрить помещение;
  3. измерить артериальное давление и провести меры по его стабилизации при необходимости;
  4. начать реанимационные мероприятия при остановке дыхания;
Читайте также:  Гипертрофия миокарда левого желудочка: признаки и лечение

Неотложная помощь в условиях стационара сводится к срочному удалению жидкости из перикардиальной полости. Жидкость удаляется посредством пункции или хирургического вмешательства, если тампонада развилась на фоне травматизации или операции.

Терапевтическое

Терапевтическая методика заключается в обеспечении полного покоя, ограничении двигательной активности и соблюдении диеты. Обычно, это не представляет труда, поскольку в стационаре всё это сбалансировано.

Лечение

Медикаментозное

Медикаментозное лечение направлено на поддержание состояния пациента в нормальном состоянии после удаления выпота, а также устранение причин тампонады. После удаления выпота могут использоваться антибиотики, гормоны и склерозирующие препараты.

Чаще всего назначают нестероидные противовоспалительные препараты, которые помогают устранить основную причину. Остальные лекарственные средства используют по назначению врача.

Операция

Операция направлена на срочное удаление жидкости из полости перикарда. Жидкость удаляется путём пункции или операционного вмешательства.

Пункция проводится под мониторингом АД, ЧСС и других показателей. Если же велик риск рецидива тампонады, прибегают к хирургическому вмешательству, то есть перикардиотомии или субтотальной перикардэктомии. Неотложное хирургическое лечения проводят только при разрывах сердечной мышцы или аорты.

Чтобы предотвратить рецидив скопления жидкости, в полость перикарда устанавливают дренаж.

Ранние осложнения

Если лечение тампонады сердца не проводилось вовремя или было неэффективным, то у пациента развиваются осложнения. Они проявляются как в момент непосредственного наполнения органа кровью, так и через некоторое время после этого. К неприятным последствиям относится:

  • Аритмия.
  • Инфаркт миокарда.
  • Кардиогенный шок.
  • Внезапная смерть.

Хроническое течение заболевания вызывает поздние осложнения:

  • Фиброзный перикардит (воспаление соединительной ткани сумки органа).
  • Нарушение импульсной проводимости между желудочками и предсердиями.

Последствия дает и пункция перикарда. У больного может развиться кардиальный склероз. При своевременном обнаружении и правильном лечении патологии прогноз благоприятный.

Триада Бека и другие осложнения заболевания

Признаками развития тампонады служат три основных критерия:

  • артериальная гипотония, тахикардия и парадоксальный пульс,
  • венозная гипертензия, цианоз кожи, переполнение вен шеи,
  • большое сердце (при перкуссии) и глухие тоны при прослушивании.

Они были названы триадой Бека и помогают правильной постановке диагноза. К осложнениям тампонады относится нарушение сердечного ритма, развитие недостаточности кровообращения, формирование перикардита. Самым опасным является ухудшение сердечной деятельности и остановка сердца.

Смотрите на видео, как выглядит тампонада сердца при эхокардиографии:

Тампонада сердца

Тампонада сердца – это своеобразный клинически острый синдром, который имеет прямую связь с грубым нарушением работы сердца и его гемодинамики из-за стремительного скопления жидкости в перикарде и повышения давления внутри перикарда. Тампонада сердца может характеризоваться дискомфортом в груди, выраженной отдышкой, тахипноэ, синусовой тахикардией, парадоксальным пульсом, понижением артериального давления, выбуханием яремных вен, обмороками или шоком.

Тампонада сердца

Постановка диагноза «тампонада сердца» основывается на данных физикального исследования, ЭКГ, эхокардиографии, рентгенографии, проведении катетеризации правых отделов сердца. При тампонаде сердца может быть показана экстренная пункция перикарда, а некоторых случаях — перикардиотомия.

Немецкая медицина - информационный портал о здоровье