Объективные данные при инфаркте миокарда

Острый инфаркт миокарда – это достоверно подтверждённый некроз участка сердечной мышцы в результате острого продолжительного нарушения кровообращения и ишемии.

Развитие инфаркта

Развитие инфаркта в большинстве случаев обусловлено закупоркой атеросклеротически измененной артерии. Так, при крупноочаговых инфарктах миокарда закрытие магистральных артерий сердца тромбом определяется в 90—97 % случаев. Некроз миокарда развивается тогда, когда ишемия миокарда продолжается в течение 20—25 минут. В зависимости от размеров участка некроза различают мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт. Если на каком-то участке некротизируется вся толща миокарда, то говорят о трансмуральном инфаркте.

Клиническая картина инфаркта миокарда отличается многообразием, что затрудняет постановку правильного диагноза в максимально короткий срок. В настоящее время выделяют астматический, гастралгический, аритмический, церебральный и безболевой варианты этого коварного заболевания. Типичным считается наиболее часто встречающийся ангинозный вариант, характеризующийся внезапными интенсивными болями в области сердца, за грудиной, нередко типа кинжальной или сдавливающей боли. В отличие от боли при стенокардии она продолжительнее, носит волнообразный характер, не снимается нитроглицерином.

Больные, стараясь облегчить боль, мечутся по комнате, меняют положение в постели. Но такой яркий болевой синдром в начале болезни бывает далеко не всегда. В ряде случаев боль отсутствует или оказывается не такой интенсивности и локализации. Больной может ощущать лишь дискомфорт в груди. Из нетипичных форм наиболее часто наблюдается астматический вариант инфаркта миокарда, который проявляется приступом удушья. У больного возникает ощущение острой нехватки воздуха, которое затем может перейти в тягостное удушье, он не может лежать, стремится сесть. У него возникает беспокойство и чувство страха.

Гастралгический, или абдоминальный, вариант инфаркта начинается с болей в верхней половине живота, тошноты, рвоты, вздутия живота. Такое начало очень напоминает острое заболевание органов брюшной полости и нередко приводит к ошибочным действиям как самого больного, так и медицинских работников.

Аритмический вариант инфаркта миокарда характеризуется остро возникшим тяжелым нарушением сердечного ритма. Церебральный вариант встречается редко, преимущественно у людей преклонного возраста с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов. Инфаркт начинается с обморока или как острое нарушение мозгового кровообращения. Наибольшую трудность для диагностики представляют собой малосимптомные формы заболевания, проявляющиеся лишь ухудшением самочувствия больного, немотивированной общей слабостью, ухудшением настроения. Диагностика инфаркта миокарда основывается на клинической картине болезни и данных лабораторного и инструментального обследования.

Общее описание инфаркта

Инфаркт миокарда – клиническая форма ишемической болезни сердца, симптомокомплекс, в основе которого лежит ишемический некроз тканей сердечной мышцы. Возникает вследствие острого нарушения кровоснабжения и несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда. При развитии инфаркта формируется некротический очаг участка миокарда.

Инфаркт миокарда представляет собой состояние, при котором происходит гибель клеток мышцы сердца вследствие длительной ишемии. Некротизированные участки замещаются грубой соединительной тканью и формируются постинфарктные рубцы.

Нарушения нормального кровообращения вызывают необратимые изменения в миокарде, вследствие чего возникает сбой в работе сердца.

При инфаркте миокарда наблюдается атеросклеротическое поражение крупных коронарных артерий, спазм и тромбоз измененного сосуда.

Клиническая картина заболевания характеризуется болями за грудиной в нижне-средней части давящего, сжимающего характера, иррадиирующими в левую руку, область лопатки, плечо, нижнюю челюсть, одышкой, ощущением нехватки воздуха, холодным потом, страхом смерти. Приступ инфаркта в отличие от стенокардии более интенсивный и длительный, сопровождается вегетативными явлениями, не купируется приемом нитратов.

Состояние инфаркта является показанием для неотложной госпитализации в отделение кардиологической реанимации с проведением необходимых медицинских мероприятий. При отсутствии своевременной помощи при развившемся инфаркте возможен летальный исход.

Классификация инфаркта миокарда по стадиям развития

Большая часть всех органических изменений в сердечной мышце при инфаркте происходит в первые несколько часов после начала приступа. В протекании инфаркта сердечной мышцы выделяют несколько периодов.

  1. Острейший период – первые шесть часов от начала приступа. В это время отмечается максимальная ишемия, начинается гибель клеток, активируются компенсаторные механизмы. Важным моментом в лечении инфаркта является помощь именно в этом периоде – расширив сосуды и дав миокарду больше кислорода, можно предотвратить массированную гибель клеток.
  2. Острый период – начинается через шесть часов после приступа и длится до двух недель. В этот период необходимо пристальное наблюдение за жизненными показателями больного, так как высок риск повторного инфаркта. Кроме того, на фоне терапии фибринолитиками может развиться опасное осложнение – реперфузионный синдром. Он характеризуется еще большим повреждением сердечной мышцы и ее некрозом после резкого возобновления кровообращения в поврежденной области. Из этого следует, что возобновлять кровоток следует медленно, чтобы избежать повреждения тканей свободными радикалами свежей крови.
  3. Подострый период – от двух недель до двух месяцев. В это время формируется сердечная недостаточность, так как насосная функция резко снижена из-за выпадения из работы области некроза. У 35% пациентов в этом периоде развивается синдром Дресслера – аутоиммунная реакция организма по отношению к некротизированным тканям, ведущая к резкому ухудшению состояния пациента. Купируется такое состояние препаратами, подавляющими выработку специфичных к миокарду антител.
  4. Период рубцевания – начинается с окончания подострого периода и длится до формирования рубца на месте очага некроза. Свойства рубцовой ткани совсем не похожи на свойства сердечной мышцы, выполнять свою функцию в полном объеме сердце уже не сможет – последствием будет формирование стойкой сердечной недостаточности, которая сохранится пожизненно. Есть вероятность утончения стенки сердца в области рубца, разрыва сердца при значительных физических нагрузках.

Большая часть всех органических изменений в сердечной мышце при инфаркте происходит в первые несколько часов после начала приступа.

Этиопатогенез

Продолжительное выраженное уменьшение кровоснабжение клеток сердечной мышцы становится причиной их гибели. Гибель клеток миокарда развивается не одномоментно, от образования микроскопических участков некроза до формирования некротических очагов, которые определяются при макро- и микроскопическом патологоанатомическом исследовании, проходит несколько часов.

Продолжительность ишемии, при которой возможно развитие некроза сердечной мышцы, составляет от 2-х до 4-х часов. Скорость развития этого процесса зависит от развитости коллатеральной сосудистой сети в области ишемии, стойкой или интермиттирующей окклюзии кровоснабжающей этот участок артерии, индивидуальной чувствительности клеток миокарда к недостаточности кровоснабжения, феномена ишемического прекондиционирования, индивидуальной потребности в кислороде и питательных веществах.

Патофизиологический процесс рубцевания обычно продолжается от 5-ти до 6-ти недель.

Восстановление кровоснабжения ишемизированного участка может оказать значительное влияние на макро- и микроскопическую картину.

1-й тип (спонтанный инфаркт миокарда) – развивается после разрыва атеросклеротической бляшки; при образовании эрозии, трещины, или диссекции с формированием тромба внутри одной или нескольких коронарных артерий, что становится причиной значительного уменьшения миокардиального кровотока или дистальной эмболии тромбоцитами, завершающихся гибелью кардиомиоцитов.

2-й тип (инфаркт миокарда, вторичный по отношению к ишемии) – гибель кардиомиоцитов происходит без связи с ишемической болезнью сердца: дисбаланс между потребностью в кислороде и/или его поступлением к кардиомиоцитам (дисфункция эндотелия, спазм коронарной артерии, эмболия коронарных артерий, тахи- или брадиаритмии, анемия, дыхательная недостаточность, снижение или повышение артериального давления).

3-й тип (инфаркт миокарда со смертельным исходом и невозможностью определить биомаркеры) – внезапная смерть с признаками, предполагающими возникновение ишемии миокарда, которые сопровождаются вновь возникшими характерными изменениями или новой блокадой левой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме, и наступившая до момента нарастания сердечных биомаркеров в крови (в исключительных случаях биомаркеры могут быть не были определены по другим причинам).

4-й a тип (инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством) – диагностируется при определении уровня тропонина 5х 99 перцентиль URL у больных с его нормальными значениями или нарастание его титра +20% при уже повышенном уровне.

Читайте также:  Общий анализ крови норма у женщин таблица по возрасту таблица

4-й b тип (инфаркт миокарда, развившийся из-за тромбирования стента).

5-й тип (инфаркт миокарда, возникший при оперативном вмешательстве по поводу проведения коронарного шунтирования).

Симптомы и диагностика острого инфаркта миокарда

Симптомы инфаркта миокарда у женщин и мужчин одинаковые. Пациенты при развитии инфаркта миокарда предъявляют жалобы на острую боль за грудиной, которая может отдавать в левую руку, нижнюю челюсть, одышку, головокружение, слабость, появление липкого пота. Боль не купируется приёмом нитроглицерина и анальгетиков. Болевой синдром наблюдается длительное время, в течение нескольких десятков минут. Боль может то отступать, то снова появляться.

У пациентов возникает чувство страха смерти, панические атаки. При обследовании больного инфарктом миокарда врач отмечает увеличение частоты сердечных сокращений, аритмию (экстрасистолию, фибрилляцию предсердий).

Иногда у пациента наблюдаются следующие симптомы:

  • Падение артериального давления;
  • Тошнота и рвота;
  • Бледность кожных покровов лица.

У пациентов с инфарктом при поражении задней стенки миокарда могут наблюдаться симптомы, напоминающие приступ язвенной болезни, желудочные колики. Степень проявления симптомов инфаркта миокарда прямо пропорциональна обширности поражения сердечной мышцы. На интенсивность симптомов оказывает влияние сопутствующая патология. При небольших участках поражения пациент может не ощущать боли и приписывать неприятные ощущения в области сердца усталости. В таком случае микроинфаркты обнаруживают на электрокардиограмме.

Диагностика инфаркта миокарда основывается на трёх группах критериев:

  • Анамнез и физикальное обследование;
  • Данные инструментальных исследований;
  • Определение в крови кардиомаркеров (белков, специфичных для инфарктного состояния).

Жалобы пациента и данные физикального обследования являются субъективные, они помогают только заподозрить инфаркт миокарда. Во время физикального обследования врачи исключают внесердечные причины боли в грудной клетке (пневмоторакс, плеврит, миозит, артрит, травмы грудной клетки). При физикальном обследовании врач оценивает стабильность гемодинамики и тяжесть недостаточности кровообращения.

Инфаркт миокарда диагностируют с помощью электрокардиографии. На электрокардиограмме определяют динамику сегмента ST и изменения зубца Т. В 25% случаев инфаркта миокарда отсутствуют какие-либо изменения на ЭКГ.

В Юсуповской больнице кардиологи при подозрении на инфаркт миокарда определяют биохимические маркеры некроза сердечной мышцы. Пациентам с подозрением на острый инфаркт миокарда одновременно определяют 2 кардиомаркера – тропонин и миоглобин.

Типы патологии

Большую важность составляют типы инфаркта миокарда, а также разные методы разделения патологии в соответствии с многими критериями. Заболевание бывает:

  • Интрамуральным, характеризующимся изменениями непосредственно в миокарде без поражения прочих слоев органа. Но вокруг некротизированного участка образуется область ишемии, то есть неправильного кровообращения.
  • Субэпикардиальным, когда поврежденными оказываются ткани, близкие к оболочке миокарда. Несмотря на кажущуюся относительную безобидность (если слово применимо к патологии сердечной мышцы), данный тип недуга опасен. Угроза состоит в его склонности к перетеканию в трансмуральный инфаркт.
  • Субэндокардиальным, при котором некротизируются ткани малого участка соответствующей стенки левого сердечного желудочка либо перегородки, а также папиллярных мышц. Подтолкнуть развитие этого типа патологии может сокращение диаметра коронарных артерий, что чаще бывает в пожилом возрасте и при гипертонии либо атеросклерозе.
  • Трансмуральным, то есть образовавшимся из-за закупоривания главной коронарной артерии. Инфаркт этого типа захватывает всю толщу миокарда, а еще эпикард и эндокард, поэтому завершиться может полным прекращением кровоснабжения затронутого участка. Случается он при внезапной остановке притока биологической жидкости, обозначается выраженными тяжелыми проявлениями. Именно такого типа инфаркт миокарда последствия вызывает самые серьезные.

По размеру захваченной процессом площади патологии главной мышцы бывают

  • мелкоочаговыми, при которых болевой синдром менее выражен и не так продолжителен по времени;
  • крупноочаговыми, когда симптомы наиболее тяжкие, длительные, и может дополниться шокововым состоянием.

По вызвавшим заболевание обстоятельствам их делят на:

  • Спонтанные. При них отмечается эрозия тканей или иное их повреждение из-за разрыва, разрушения бляшки. Это 1-й тип по МКБ.
  • Вторичные. Инфаркт миокарда 2 типа бывает по вине возросшей нуждаемости миокарда в кислороде или, напротив, снижении его подачи. Виновниками последнего становятся гипертония, спазм коронарных артерий, тромб.
  • Внезапную коронарную смерть. Это 3-й тип патологии, при котором обнаруживается полное прекращение функционирования участка сердца с остановкой органа.
  • Чрескожное вмешательство. 4-й тип патологии имеет несколько подразделов, но все их объединяет то, что поводами к инфаркту становятся хирургические операции на сердце и сосудах.
Читайте также:  Брадикардия у новорожденного причины

Осложнения инфаркта миокарда

Нередко осложнения возникают уже в первые часы и дни инфаркта миокарда, утяжеляя его течение. У большинства пациентов в первые трое суток наблюдаются различные виды аритмий: экстрасистолия, синусовая или пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная внутрижелудочковая блокада. Наиболее опасно мерцание желудочков, которое может перейти в фибрилляцию и привести к гибели пациента.

Левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется застойными хрипами, явлениями сердечной астмы, отека легких и нередко развивается в острейший период инфаркта миокарда. Крайне тяжелой степенью левожелудочковой недостаточности является кардиогенный шок, развивающийся при обширном инфаркте и обычно приводящий к летальному исходу. Признаками кардиогенного шока служит падение систолического АД ниже 80 мм рт. ст., нарушение сознания, тахикардия, цианоз, уменьшение диуреза.

Разрыв мышечных волокон в зоне некроза может вызывать тампонаду сердца — кровоизлияние в полость перикарда. У 2-3% пациентов инфаркт миокарда осложняется тромбоэмболиями системы легочной артерии (могут стать причиной инфаркта легких или внезапной смерти) или большого круга кровообращения.

Пациенты с обширным трансмуральным инфарктом миокарда в первые 10 суток могут погибнуть от разрыва желудочка вследствие острого прекращения кровообращения. При обширном инфаркте миокарда может возникать несостоятельность рубцовой ткани, ее выбухание с развитием острой аневризмы сердца. Острая аневризма может трансформироваться в хроническую, приводящую к сердечной недостаточности.

Отложение фибрина на стенках эндокарда приводит к развитию пристеночного тромбоэндокардита, опасного возможностью эмболии сосудов легких, мозга, почек оторвавшимися тромботическими массами. В более позднем периоде может развиться постинфарктный синдром, проявляющийся перикардитом, плевритом, артралгиями, эозинофилией.

Причины инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда является острой формой ИБС. В 97—98% случаев основой для развития инфаркта миокарда служит атеросклеротическое поражение венечных артерий, вызывающее сужение их просвета. Нередко к атеросклерозу артерий присоединяется острый тромбоз пораженного участка сосуда, вызывающий полное или частичное прекращение кровоснабжения соответствующей области сердечной мышцы. Тромбообразованию способствует повышенная вязкость крови, наблюдаемая у пациентов с ИБС. В ряде случаев инфаркт миокарда возникает на фоне спазма ветвей венечных артерий.

Развитию инфаркта миокарда способствуют сахарный диабет, гипертоничесая болезнь, ожирение, нервно-психическое напряжение, увлечение алкоголем, курение. Резкое физическое или эмоциональное напряжение на фоне ИБС и стенокардии может спровоцировать развитие инфаркта миокарда. Чаще развивается инфаркт миокарда левого желудочка.

Что представляет собой инфаркт сердца

Инфаркт миокарда – это острая форма ишемии сердечной мышцы. Резкое уменьшение или прекращение кровотока миокарда вызывает некроз (омертвение) его участков. Морфология этого процесса – миомаляция (размягчение) повреждённой зоны и воспаление окружающих тканей. В основе причин их возникновения лежит сужение коронарных артерий атеросклеротическими бляшками. На месте скопления жировых отложений образуются тромбы, вызывающие прекращение кровотока в миокарде. В результате попадания в кровь продуктов распада омертвевших участков наблюдается гипертермия тела. Чем шире и глубже площадь некроза, тем выше и продолжительнее температура.

Развитию инфаркта способствует сахарный диабет, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, неподвижный образ жизни, нервное или физическое напряжение. Провоцирующие факторы – курение, употребление алкоголя.

Укажите своё давление

Немецкая медицина - информационный портал о здоровье