Глава 2. Пробы с дозированной физической нагрузкой

Ортостатическая проба (наклонный тест) — метод исследования и диагностирования состояния сердечно-сосудистой и нервной систем. Этот простой тест позволяет выявить нарушения в регуляции работы сердца. Суть теста в переводе тела из горизонтального в вертикальное положение.

Подробный обзор

Экг с физической нагрузкой: как делают, нормальные показатели, интерпретация – люблю жить!

ЭКГ с нагрузкой — велоэргометрия Данная процедура представляет собой тестирование работы сердца при увеличивающейся нагрузке. Помимо изучения электрической активности сердечной мышцы, здесь учитываются также сократительная способность миокарда и его адаптационные возможности.

Повышенная нагрузка вызывается либо физическими упражнениями (ходьба на беговой дорожке, езда на велотренажере), либо при помощи специальных медицинских препаратов, заставляющих сердце работать в условиях стресса. К нагрузочным ЭКГ пробам относятся тредмилметрия, велоэргометрия, стресс-эхокардиография с физической нагрузкой.

Экг с физической нагрузкой: как делают, нормальные показатели, интерпретация – люблю жить!

Постоянное отслеживание реакции организма на всех этапах процедуры позволяет обнаружить вероятные риски возникновения серьезной сердечной патологии.

Дыхательные пробы

Проба Вальсальвы-Бюргера

Усиленное натуживание при задержке дыхания на вдохе вызывает повышение внутригрудного давления и тем самым препятствует притоку крови к правому сердцу. Соответственно уменьшается приток крови и к левому сердцу, УО уменьшается. АД снижается. По прекращении натуживания задержанная кровь притекает к сердцу в большем количестве, УО возрастает, АД повышается. Вследствие раздражения блуждающего нерва во время повышения давления пульс замедляется.

Многократно измеряется АД (сидя), выбирается среднее. Больной делает 10 глубоких вдохов, затем после завершающего глубокого вдоха больной задерживает дыхание и при закрытом рте и носе сильно натуживается (5-20с). Снимают ЭКГ и измеряют АД до и через каждые 20-30 с при спокойном дыхании.

Проба противопоказана при выраженной сердечной недостаточности, ГБ II Б – III, ИБС с частыми приступами стенокардии и при легочно-сердечной недостаточности.

Появление экстрасистол, увеличение PII, III выше 0,3 мм, изолированное уплощение TII, III или их инверсия дискордантно к R могут свидетельствовать о поражении миокарда, а депрессия ST, уплощение TII, III о наличии хронической коронарной недостаточности.

Для НЦД характерно резкое падение АД во время натуживания и отсутствие повышения АД после натуживания.

Проба с надавливанием на каротидный синус (по Чермаку)

Основана на механическом раздражении периферических окончаний каротидного нерва с рефлекторной передачей раздражения к центру блуждающего нерва. Повышение давления в каротидном синусе и механическое сдавление извне вызывают замедление сердечной деятельности и падение АД.

Мысленно проводят на высоте верхнего края гортани поперечную линию вокруг шеи. Там, где эта линия пересекает сонную артерию, находится точка для надавливания. Поочередно на правой и на левой стороне в течение ½ – 1 минуты проводят надавливание средней силы большим пальцем руки, не вызывая при этом боли. Сонную артерию полностью не сдавливают.

У здоровых происходит замедление пульса на 4-8 в минуту, небольшое снижение АД. При НЦД происходит или большее замедление, или парадоксальное учащение пульса.

Проба с дипиридамолом (курантилом)

Больному в горизонтальном положении в/в вводят в течение 8 минут курантил в дозе 0,75 мг/кг веса. При этом 1/3 суммарной расчетной дозы вводят в течение первых 3 минут, остальные 2/3 – в течение последующих 5 минут. Пробу проводят не ранее, чем через 12 часов после последнего приема препаратов ксантина (эуфиллин). ЭКГ регистрируют до введения, во время и в течение 5 минут с интервалом в 1 минуту в 12 отведениях с постоянным мониторным наблюдением ЭКГ.

При появлении притсупа стенокардии или изменений на ЭКГ введение препарата прекращают и если эти явления нарастают или при их длительности более 2 минут вводят антагонист – эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора).

Читайте также:  Основные осложнения инфаркта миокарда и способы профилактики

Время кровотока

Принцип метода основан на определении времени, в течение которого введенный индикатор достигает другой, отдаленной области кровеносной системы, где вызывает определенные реакции. При инвазивном методе для в/в введения применяют различные вещества, при бескровном – смесь углекислого газа с воздухом, азот, гелий, воздух (после кратковременной гипоксемии, вызванной задержкой дыхания).

При исследовании с в/в введением индикатора больной находится в положении лежа в полном покое. Игла для инъекции должна быть достаточно широкой, чтобы быстро (за 1 с) ввести индикатор. Обычно пунктируют вену в локтевом сгибе, предварительно наложив жгут на плечо. Затеи к игле присоединяют шприц с необходимым количеством раствора индикатора. Освобождают плечо от жгута. Проверяют проходимость иглы путем втягивания в шприц небольшого количества крови из вены, после чего в вену быстро вводят содержимое шприца и при этом одновременно пускают стрелку секундомера. Секундомер останавливают в момент появления реакции. Иглу из вены извлекают, место пукции прижимают ватным тампоном со спиртом, руку больного сгибают.

Оксигемометрический метод – бескровный. Датчик оксигемометра накладывают на мочку уха, прогревают ухо 10-15 минут. При дыхании комнатным воздухом стрелку прибора (О-36) устанавливают на 96%, при жыхании кислородом – на 100%. После этого обследуемый задерживает дыхание на выдохе. Отмечают момент возобновления дыхания. Время от начала дыхания после апноэ до начала подъема оксиметрической кривойуказывает на скорость кровотока на участке легкое-ухо. У здоровых людей оно колеблется от 3,6 до 6с. Время, в течение которого снизившаяся оксиметрическая кривая возвращается к исходному уровню, называется временем насыщения.

Показания к проведению велоэргометрии

В число состояний, при которых проводится велоэргометрия, входят:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • стенокардия;
  • дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • восстановительный период после перенесенного инфаркта миокарда;
  • клапанные нарушения;
  • нарушения сердечного ритма.

Велоэргометрия при ишемической болезни сердца

стенозПри хронической ИБС обязательными к проведению велоэргометрии врачи считают следующие состояния:

  • значительное ухудшение функционального состояния пациента при уже диагностированной ИБС;
  • уточнение диагноза ИБС у пациентов с изменениями на ЭКГ сегмента ST в состоянии покоя при отсутствии симптомов.

Велоэргометрия при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда

боль за грудинойстрессомВелоэргометрия при нестабильной стенокардии проводится с целью:

  • выявления показаний к реваскуляризации (оперативному вмешательству по восстановлению сердечного кровотока);
  • коррекции медикаментозного лечения.

велоэргометрию нельзя проводить ранее 3 недель после инфаркта миокардаЦель проведения велоэргометрии в постинфарктном периоде состоит в:

  • определении уровня рекомендуемой физической нагрузки для реабилитационных процедур;
  • уточнении медикаментозного плана лечения.

Велоэргометрия при хронической сердечной недостаточности

трансплантации

Велоэргометрия при нарушениях ритма сердца

так называемый синоатриальный узелвнеочередных сердечных сокращенийНарушениями ритма сердца, при которых используется велоэргометрия, являются:

  • Желудочковая экстрасистолия, обусловленная нагрузкой. Представляет собой заболевание, при котором в желудочках возникают очаги пульсации во время физической нагрузки. Пациенту кажется, что сердце «стучит», «замедляется» или останавливается, вызывая панику и страх.
  • Блокада пучков Гиса. Пучки Гиса – элементы сердечной стенки, которые проводят импульс сокращения в желудочках. Считается, что без лечения блокада пучков Гиса, появляющаяся только при нагрузке, переходит в постоянную.
  • Атриовентрикулярная блокада. Является состоянием, при котором замедлено проведение импульса от предсердий к желудочкам. В легкой степени не вызывает симптомов и не требует лечения, но в тяжелых случаях требует использования кардиостимуляторов. У спортсменов легкая степень этого заболевания может быть противопоказанием к профессиональному спорту из-за опасных осложнений во время повышенной физической нагрузки.

Велоэргометрия при клапанных нарушениях сердца

допплерэхокардиографии (ультразвукового исследования)

Велоэргометрия у детей и подростков

пороков сердцадетские сады, школы, спортивные секции

Нужно ли проводить велоэргометрию лицам без выраженных клинических симптомов?

Следует пройти велоэргометрию в профилактических целях в случае, если присутствуют следующие факторы риска ИБС:

  • возраст старше 40 лет;
  • курение;
  • гипертензия (повышенное артериальное давление);
  • высокий уровень холестерина;
  • сахарный диабет;
  • заболевания почек.

Велоэргометрия для спортсменов

Компьютерная электрокардиограмма: возможности, показания

Компьютерная ЭКГ (электрокардиограмма) входит в список обязательных (скрининговых) исследований при кардиологическом обследовании. Это простой инструментальный неинвазивный метод исследования, суть которого состоит в регистрации электрических потенциалов, возникающих во время работы сердца, и их графическом отображении на дисплее монитора или бумаге. Компьютерная электрокардиограмма позволяет получить ценную информацию о состоянии сердечной мышцы и проводящей системы сердца. От обычной ЭКГ отличается тем, что предварительные результаты исследования становятся известны сразу после его окончания.

Читайте также:  Витамины для сердца в таблетках — список препаратов

С помощью электрокардиограммы возможно:

  • определить источник (водитель) сердечного ритма;
  • определить время и порядок готовности к сокращению отдельных камер сердца;
  • проверить состояние путей, проводящих электрический импульс к самым дальним от водителя ритма клеткам сердца;
  • оценить изменения частоты сердечных сокращений;
  • определить положение электрической оси сердца, дающее нам представление о пространственном расположении сердца в грудной клетке;
  • вычислить угол отклонения верхушки сердца от нормального положения;
  • выявить аномальные источники электрического импульса и аномальные пути его проведения.

Показания к назначению ЭКГ:

  • перед оперативным вмешательством;
  • при наличии профессионального риска;
  • при появлении болей в районе сердца, возникновении аритмии, ухудшении состояния пациентов с заболеваниями сердца;
  • если присутствует высокий риск заболеваний сердца (к факторам риска развития сердечных заболеваний относят курение, беременность, возраст старше 40 (для мужчин), гипертоническую болезнь, перенесенные инфекции и гиперхолестеринемию);
  • подозрение на сердечные заболевания;
  • для оценки профпригодности летчиков, водителей, моряков и т. п.;
  • при подозрениях на вовлечение сердечной мышцы в патологический процесс при заболеваниях носа, нервной системы, уха, эндокринных желез, внутренних органов, кожных заболеваниях.
Компьютерная электрокардиограмма: возможности, показания

Важно отметить, что электрокардиография — это не только эффективный, но и абсолютно безвредный способ исследования. Специфика анализа результатов электрокардиограммы базируется на изучении зубцов: в условиях нормы зубцы легко различимы и отражаю четкие интервалы сокращения сердца. Любые изменения, касающиеся величины зубцов, неравномерности их сегментов, указывают на те или иные нарушения сердечнососудистой системы. Кроме того, компьютерная ЭКГ необходима для оперативного контроля над течением болезни.

Компьютерный электрокардиоргафический комплекс в процессе записи автоматически анализирует кардиограмму, мгновенно формирует предварительное заключение, которое печатается на электрокардиографической ленте. Результаты исследования могут архивироваться в персональный компьютер.

Нормы

В норме на ЭКГ ритм синусовый с частотой между 60 и 90 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

Методика проведения

Велоэргометрический комплекс представляет собой специальный аппарат, похожий на велотренажер, соединенный с компьютером.

Нагрузка в велоэргометре задается программой и определяется силой сопротивления, которое необходимо преодолеть, чтобы прокрутить педали. Скорость при этом практически не меняется и должна оставаться одинаковой на протяжении всего теста.

Длительность процедуры не превышает 15 минут, оптимально 10, иначе пациент переутомится, а максимальные значения ЧСС могут быть не достигнуты.

Методика проведения исследования может варьироваться, в зависимости от целей, которые должны быть достигнуты.

Различают варианты увеличения нагрузки:

  1. Непрерывный. В течение всего исследования нагрузка не меняется.
  2. Прерывистый. Перед следующим увеличением нагрузки дается короткий отдых.
  3. Непрерывно-возрастающий. Нагрузка увеличивается ступенчато, при этом перерывов на отдых нет.
  4. Рэмп-метод. Нагрузку увеличивают постепенно через определенные промежутки времени на определенное значение.

Исследование проводит врач-функционалист или кардиолог. Перед тестом измеряются показатели артериального давления, ЧСС, снимается исходная кардиограмма. Затем обследуемый садится на велосипед и приступает к выполнению теста.

Методика проведения

Важно сохранять скорость вращения — 1 оборот в секунду на протяжении всего исследования. Запись электрокардиограммы ведется непрерывно в течение всего теста и какое-то время после его завершения (для оценки восстановительного периода). Параллельно проводится контроль АД и ЧСС.

Перед выполнением исследования важно определить максимальную мощность велоэргометра (это делает врач с помощью специальных методик) и подобрать необходимую нагрузку для пациента. Неправильно подобранная нагрузка (как высокая, так и низкая) отразится на достоверности результатов.

Тест прекращают, если:

  • Усилия пациента достигли максимальной мощности или ЧСС увеличился до предельно допустимого значения.
  • Появились типичные стенокардитические боли.
  • Произошло падение артериального давления более 10 мм рт. ст. от первоначального.
  • Произошло повышение систолического АД более 210-220 мм рт. ст.
  • Появилась выраженная одышка, крайнее изнеможение, головокружение, потемнение в глазах, бледность или цианоз кожи.
  • На кардиограмме выявляется депрессия или элевация сегмента ST более 1 мм, сопровождающиеся клиническими проявлениями стенокардии.

Помимо вышеперечисленных причин, существуют изменения на ЭКГ, требующие немедленного прекращения пробы:

  • Любые новые нарушения проводимости (блокады) или ухудшение имеющихся.
  • Отклонение сегмента ST от изолинии любой формы более 1 мм.
  • Инверсия Т — «перевернутый» зубец.

Прекращение теста происходит не резко, скорость и сопротивление педалей постепенно снижаются в течение 40-60 секунд.

Ортостатическая проба: норма и патология

При оценке результатов обращают внимание на систолическое и диастолическое АД, ЧСС, пульсовое давление и вегетативные проявления. Идеальным показателем считается увеличение частоты сердечных сокращений до 11 уд/мин, небольшое повышение остальных параметров и отсутствие реакций нервной системы. Допускаются лёгкая потливость и неизменное состояние давления до и после исследования. Удовлетворительным считается увеличение ЧСС на 12-18 уд/мин. Ортостатическая проба с большим повышением пульса и диастолического давления, сильной потливостью и шумом в ушах, снижением систолического АД говорит о серьёзных нарушениях гемодинамики.

Протоколы исследования

Протоколы для клинических нагрузочных проб включают начальную нагрузку, прогрессивное увеличение его мощности без остановки и с адекватным периодом времени на каждом уровне нагрузки, а также восстановительный период. Особенностью клинической нагрузочной пробы является обязательный начальный период — прогревание — с низкой интенсивностью нагрузки.

При ВЭМ-пробе начальный уровень нагрузки обычно составляет 25 Вт (150 кт·м/мин), с инкрементами по 25 Вт каждые 3 мин до достижения конечных точек нагрузочной пробы. У более молодых обследуемых диагностическую ВЭМ-пробу можно начать с нагрузки 50 Вт, со ступенями по 50 Вт каждые 3 мин. Оптимальный протокол для любой нагрузочной пробы должен включать 9–12 мин беспрерывной нагрузки с постоянной частотой педалирования и определяться индивидуально. При протоколе с весьма интенсивной нагрузкой в связи с ранним прекращением пробы полноценно оценить реакцию на физическую нагрузку затруднительно. И, наоборот, при протоколе со слишком легкой нагрузкой продолжительность исследования увеличивается. В этом случае удается оценить лишь физическую выносливость, а не максимальное потребление кислорода и аэробную способность.

Нагрузочные пробы могут проводиться также для оценки эффективности антиишемической терапии. Метод парных ВЭМ состоит в проведении двух тестов с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле на протяжении одного дня, до и после приема разных доз препарата, с применением идентичных критериев прекращения нагрузки. Первое (контрольное) испытание проводят не менее чем через 2 ч после еды, до приема лекарственного средства, второе — на фоне его действия. Выбирают время ожидаемого максимума действия исследуемой врачебной формы, учитывая данные о биодоступности препарата и его фармакокинетические особенности. Критерием эффективности антиангинального средства по данным парных велоэргометрических тестов является прирост продолжительности нагрузки 120 с и более.

В зависимости от цели нагрузочной пробы, нагрузка может быть субмаксимальной (когда достигнутая ЧСС составляет 75–90% максимальной для конкретного возраста и пола) и максимальной. Для подтверждения диагноза ИБС, оценки функционального состояния больных и стратификации риска проводят нагрузочную пробу с субмаксимальной ЧСС (табл. 2.2), которую рассчитывают по формуле:

Субмаксимальная ЧСС = (220 — возраст (лет)) 0,85.

Таблица 2.2

Субмаксимальные уровни ЧСС при физической нагрузке (Chung E.X., 1979)

Возраст, лет 8590% максимальной ЧСС
2029 175180
3039 170175
4049 165170
5059 160165
6069 155160
7079 150155

Максимальную нагрузочную пробу преимущественно проводят с целью ранней диагностики ИБС у пациентов с факторами риска и/или атипическим болевым синдромом; для выявления стенокардии больших напряжений у физически тренированных людей; уточнения уровня трудоспособности у спортсменов, военных, других профессиональных групп. Максимальную ЧСС рассчитывают по формуле:

Максимальная ЧСС = 220 — возраст (лет), со стандартным отклонением до 10–12 уд./мин.

Максимальная ЧСС, рассчитанная по возрасту, — удобный ориентировочный параметр, учитывая соображения безопасности. Тем не менее фоновая медикаментозная терапия нередко ограничивает возможности достижения максимальной ЧСС для оценки адекватности коронарного резерва.

Во время выполнения нагрузочной пробы регистрацию ЭКГ осуществляют в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая педалирования. Если запись нечеткая и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ. Измерение АД желательно осуществлять каждую минуту и обязательно в конце каждой ступени нагрузки (за 20–30 с до ее окончания). После пробы пациентам, которые выдержали высокую нагрузку, необходимо продолжить педалирование с малой мощностью на протяжении 1–2 мин. Такое мероприятие безопасности позволяет предотвратить возникновение коллапса, вызванного генерализованной периферической вазодилатацией и резким уменьшением венозного возврата.

Немецкая медицина - информационный портал о здоровье