Дифференциальная диагностика фибрилляции предсердий

Суть аритмии сходна с фибрилляцией предсердий (ФП), но при трепетании предсердий (ТП) в предсердиях вместо хаотических волн, возникает один или несколько устойчивых путей кругового движения импульса. В результате чего, предсердия сокращаются более координировано, чем при ФП, а потому на ЭКГ регистрируются ритмичные, похожие по форме волны F.

Трепетание предсердий на ЭКГ

Для этого заболевания характерны стабильный ритм сокращений, и в большинстве случаев у пациентов наблюдается менее частый, чем при фибрилляции предсердий, ритм желудочков.

Для неспециалистов будет достаточно знать, что трепетание предсердий — это почти то же, что и мерцательная аритмия, только ритм предсердий не такой хаотичный, как при ФП. Однако и при трепетании предсердий частота слишком высока и неэффективна для нормальной работы сердца.

Как и фибрилляция предсердий, трепетание предсердий относится к пароксизмальным нарушениям ритма сердца. Эти аритмии схожи по симптомам и самочувствию пациентов. Единственный способ понять, что у больного трепетание предсердий — ЭКГ. Электрокардиография дает несколько иную картину, чем при ФП.

Трепетание предсердий на ЭКГ

Трепетание предсердий на ЭКГ определяется по следующим признакам.

  • Во II стандартном или правых грудных отведениях наблюдаются «пилообразные» формы волн F.
  • Колебания на графике переходят друг в друга, на ЭКГ при этом не наблюдается интервалов между ними
  • Также, волны можно наблюдать в правых грудных внутрисердечных отведениях, при этом, чаще всего они переходящие одна в другую, с частотностью колебаний синуса свыше 220 в минуту, равной высоты/ширины.
  • У больных часто обнаруживается неполная предсердно-желудочковая блокада, уровень ее все время изменяется;
  • Нормальные по продолжительности желудочковые сокращения.

Трепетание предсердий на ЭКГ

Трепетание предсердий довольно часто переходит в мерцательную аритмию и наоборот. Даже ЭКГ, порой, не дает возможности различить эти заболевания.

Поэтому считается правомочным диагноз «мерцание-трепетание», при этом, указываются те же данные, что и при фибрилляции предсердий. Это не играет решающей роли, так как лечение предполагает применение аналогичных методов и приемов.

Трепетание предсердий на ЭКГ

Трепетание предсердий (ЭКГ подтвержденное) трудно поддается коррекции с помощью медикаментов. Чем объясняется частое использование чрезпищеводной электростимуляции предсердий, с эффективностью в пределах 80%.

Трепетание предсердий (причины, экг диагностика, лечение)

Аритмии

Дарья Сергеевна Шандер

Трепетание предсердий — это регулярный эктопический предсердный ритм с частотой от 220 до 400 в минуту.

Механизм возникновения трепетания предсердий

Типичное трепетание предсердий (истмусзависимое) — петля re-entry в правом предсердии вокруг кольца трикуспидального клапана против часовой стрелки

Атипичное трепетание:

  • петля вокруг кольца трикуспидального клапана по часовой стрелке (истмусзависимое)
  • петля захватывает дополнительные участки миокарда (не истмусзависимое)
  • re-entry петля в левом предсердии — вокруг кольца митрального клапана (не истмусзависимое)

Рис.1. Формирование петли re-entry при трепетании предсердий.

Механизмы трепетания предсердий

  • макрореентри в предсердиях в типичном случае — циркуляция возбуждения вокруг трехстворчатого клапана против часовой стрелки.
  • макрореентри в предсердиях в атипичных случаях:
  • циркуляция возбуждения вокруг трехстворчатого клапана по часовой стрелке
  • циркуляция вокруг устьев полых вен, с вовлечением в петлю ре-ентри свободной стенки правого предсердия и межпредсердной перегородки
  • петля ре-ентри в левом предсердии
Читайте также:  Виды операций на венах ног, реабилитация и последствия

Факторы, способствующие формированию трепетания предсердий

  • дилатация предсердий
  • изменение рефрактерных периодов предсердного миокарда (чаще в сторону укорочения)
  • мозаичность рефрактерных периодов предсердного миокарда

Трепетание I типа — трепетание предсердий с частотой 270-330 импульсов в минуту

Трепетание II типа — трепетание предсердий с частотой 330-430 импульсов в минуту

Атипичное трепетание предсердий — трепетание предсердий с частотой 220-270 импульсов в минуту

Этиология трепетания предсердий

Рис. 2. ЭКГ при трепетании предсердий

Типичное трепетание предсердий

На электрокардиограмме отсутствует изоэлектрическая линия между последовательными возбуждениями предсердий. Вместо нее регистрируются волны трепетания предсердий ff.

В отведениях II, III, aVF волны трепетания имеют положительную и отрицательную фазы, при этом отрицательная фаза одной волны непосредственно переходит в положительную фазу следующей.

В этих отведениях формируется типичная пилообразная кривая.

Атипичное трепетание предсердий

Трепетание предсердий (причины, экг диагностика, лечение)

Атипичное трепетание предсердий — трепетание предсердий с частотой 220-270 импульсов в минуту.

Краниальная форма трепетания предсердий характеризуется положительными (однофазными, в отличие от типичного варианта) волнами трепетания в отведениях II, III, aVF, между которыми имеются изоэлектрические промежутки.

Каудальная форма трепетания предсердий диагностируется при наличии отрицательных волн ff в тех же отведениях.

Левопредсердное трепетание — диагностируется по отведению V1, где регистрируются волны трепетания в форме «щита и меча», при этом в отведениях I, aVL, V5-V6, волны трепетания могут быть отрицательными.

Атриовентрикулярное проведение волн трепетания предсердий

Физиологический вариант — АВ-узловая блокада II степени с АВ-проведением в соотношении 2:1.

  • При частоте трепетания предсердий 270-340 в минуту частота желудочковых ответов будет составлять 135-170 в минуту.
  • Наиболее типичный вариант частоты желудочковых ответов 150 в минуту
  • интервалы R-R строго регулярны
  • на длинных участках ритма — умеренные колебания их продолжительности
  • на длинных участках ритма — умеренные колебания их продолжительности (10-20 мс).
  • периодика Самойлова-Венкебаха различной продолжительности
  • желудочковый ритм становится нерегулярным. При АВ-блокадах с проведением 3:1,4:1 частота желудочкового ритма близка к нормальной, составляя 70-90 в минуту.
  • интервалы R-R могут быть одинаковы, или колебаться в зависимости от постоянства соотношения проводимых и блокированных волн трепетания.
  • в больших паузах (R-R), как правило, хорошо дифференцируются волны трепетания.

Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий

CHA2DS2-VASc

Факторы риска:

  • Застойная сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка (фракция выброса ≤ 40%) — 1 балл
  • артериальная гипертензия — 1 балл
  • возраст ≥ 75 лет — 2 балла
  • сахарный диабет — 1 балл
  • инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе — 2 балла
  • сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, переферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) — 1 балл
  • возраст 65-74 года — 1 балл
  • женский пол — 1 балл
  • сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc — ожидаемая частота инсультов за год

0 — 0%

1 — 1,3%

2 — 2,2%

3 — 3,2%

4 — 4,0%

5 — 6,7%

6 — 9,8%

7 — 9,6%

8 — 6,7%

9 — 15,2%

ЭКГ №3

А вот тут представлено необычное трепетание, волны F совсем не похожи на привычную пилу, но четко прослеживается их ритмичность, частота FF приблизительно 270 в минуту, что четко указывает на трепетание предсердий (ведь при суправентрикулярной тахикардии частота импульсов редко превышает даже 200 в минуту). Как вы можете видеть, волны F кое-где сливаются с зубцами T (F+T) и R (R+T) деформируя их.

Читайте также:  Классификация стабильной стенокардии по функциональным классам

* При наличии дополнительных путей проведения может возникнуть проводимость 1:1, что повлечет за собой высокую частоту сокращений желудочков, которую они не состоянии «выдержать», развивается трепетание или фибрилляция желудочков со всеми вытекающими последствиями.

Теперь выполняем ЗАДАНИЕ. Удачи.

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Причины и симптомы мерцательной аритмии

Мерцание предсердий представляет собой асимметрию ритма сердца, которая проявляется в хаотическом возбуждении и сокращении волокон сердца на протяжении всего цикла сердечной деятельности. Частота сокращений составляет 300—700 уд./мин. Чаще нарушение наблюдается у людей старше 50-ти лет, которые имеют сердечные заболевания. Ее первопричины многообразны:

  • гипертония;
  • сердечная недостаточность;
  • ишемия;
  • пороки, воспаления и опухоли сердца;
  • сахарный диабет;
  • болезни щитовидной железы;
  • хроническая почечная недостаточность.

Симптомы и степень их проявления зависят от формы заболевания, однако есть общие признаки мерцательной аритмии:

  • учащенное сердцебиение;
  • одышка;
  • слабость;
  • потливость,
  • головокружение;
  • боли в грудной клетке.

Трепетание предсердий. Что еще?

Мужчина около 50 лет поступил с брадикардией. Другие материалы не доступны. Вот ЭКГ при поступлении:

  • Частота сокращений желудочков 29 в мин
  • QRS имеет морфологию блокады правой ножки пучка Гиса (БПНГ) и блокады левой передней ветви пучка Гиса (БЛПВ)
  • Также бросается в глаза очень длинный интервала QT, в первую очередь из-за длинного сегмента ST

На самом деле, это не блокада ПНПГ и БЛПВ. Волны трепетания не проводятся через атриовентрикулярный узел. Это не трепетание 8 : 1. На этой ЭКГ имеется полная (третьей степени) АВ-блокада.

Как я это узнал? Догадался? Нет! Если волны трепетания проводятся, QRS должен накладываться на одну и ту же часть волны трепетания в каждом QRS! Каждый раз, когда волна трепетания пробегает вокруг предсердия, она приходит к АВ-узлу в одной и той же фазе и, если АВ-узел готов провести возбуждение на желудочки, то волна и проводится.

Если вы посмотрите внимательно на эту ЭКГ, здесь такого не происходит:

  • QRS 1 начинается на пике
  • QRS 2 начинается раньше
  • QRS 3 начинается еще раньше
  • QRS 4 начинается сразу после пика
  • QRS 5 выглядит как QRS 2
  • Кроме того, ритм крайне регулярный и наверняка выскальзывающий идиовентрикулярный

Таким образом, ритм предсердий полностью разобщен с ритмом желудочков.

Трепетание предсердий. Что еще?

[Бывает ситуация, когда имеется трепетание предсердий и периодика Wenckebach в проведении, при этом интервал PR удлиняется, изменяя соотношение проведения между волнами трепетания и QRS, но это гораздо более редкое явление, чем полная АВ-блокада, и это почти никогда не происходит при проведении 6:1. Примечание — периодика Wenckebach чаще встречается при высокой частоте сокращения желудочков как физиологический максимум проведения через АВ-соединение.]

Так что это трепетание предсердий с полной АВ-блокадой и регулярным выскальзывающим ритмом.

Является ли этот ритм узловым выскальзывающим ритмом? Узловой выскальзывающий ритм должен быть приблизительно с частотой 40 в мин и комплекс QRS должен быть узким, если это не узловой ритм + БПНГ + БЛПВ. Это одна из возможных ситуаций.

Читайте также:  В каких случаях назначается УЗИ сердца (эхокардиография)?

Гораздо более вероятно, что это идиовентрикулярный выскальзывающий ритм. Тогда почему он имеет морфологию БПНГ + БЛПВ? Все из-за того, что источником ритма является задняя ветвь левой ножки. При наличии суправентрикулярного ритма с БПНГ + БЛПВ, возбуждение проводится только задней ветвью, а затем распространяется на желудочки. Ритм с морфологией БПНГ + БЛПВ также, в некотором смысле, берет свое начало из заднего пучка. Но в этом случае нет суправентрикулярного стимула. Существует только автоматический выскальзывающий ритм и он берет свое начало в заднем пучке.

Заключение: трепетания предсердий с полной (третьей степени) АВ-блокадой. Удлиненный сегмент ST, вероятно, из-за гипокальциемии.

Исключить гиперкалиемию. [Необходимое пояснение: выраженная бради-, очень «странные» ST-T, зубец Т в виде палатки. Я произнес волшебное слово — «странный». Помните? СТРАННАЯ ЭКГ требует исключения гиперкалиемии! ]

Дифференциальная диагностика. По ЭКГ ФП (рис. 5-необходимо дифференцировать от следующих со­стояний:

По ЭКГ ФП (рис. 5-8) необходимо дифференцировать от следующих со­стояний:— выраженная синусовая аритмия;— частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы;— синдром слабости синусового узла с выскальзывающими сокра­щениями из АВ-соединения;— многоочаговая предсердная тахикардия (особенно характерна для боль­ных с ХОБЛ или с избыточной ?-адренергической стимуляцией);— желудочковая тахикардия с нерегулярным желудочковым ритмом;— аритмии при интоксикации сердечными гликозидами, например непароксизмальная наджелудочковая тахикардия с АВ-блокадой;— миграция предсердного водителя 5-8. Фибрилляция предсердий (V= 50 мм/сек). Крупноволновая фибрилляция предсердий с частотой сокращения предсердий до 600 в трепетании предсердий (рис. 5-9) в отведениях III и aVF диастолический интервал имеет характерный «пилообразный» рисунок. В отведениях V1 и V2, достаточно четко дифференцируются и сосчитываются следующие с большой частотой предсердные волны f. При неправильной форме трепетания, как и при фибрилляции, желудочковые активации хаотичны. При правильной форме интервалы R-R одинаковы, а каждому комплексу QRS предшествует постоянное число предсердных волн — две, три и т.д. (правильная форма трепетания 2:1, 3:1 и т.д.).В случаях трепетания 1:1 или 2:1, которые сопровождаются особенно высокой частотой желудочковых сокращений (активации), опознание волн ff бывает затруднено и ЭКГ напоминает таковую при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. С целью дифференциальной диагностики используют один из приемов рефлекторной стимуляции вагуса, пытаясь, замедлив проводимость изменить соотношение предсердных и желудочковых активации на 3:1 или 4:1 и тем самым облегчить идентификацию волн f, а, следовательно, и уточнить форму предсердий (V=25мм/сек)Дата добавления: 2015-11-28 ; просмотров: 244 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Факторы риска

Большую роль играют факторы, которые строго не могут быть отнесены к патологическим, но повышают степень опасности:

  • Длительное курение. Потребители табачной продукции со стажем рискуют в большей мере. При этом значение имеет не только длительность, но и собственная резистентность организма. Предполагается, что она генетически обусловлена.
  • Старческий возраст. От 60 лет и более.
  • Принадлежность к мужскому полу. По разным оценкам, вероятность трепетания предсердий выше в 6-8 раз по сравнению с женщинами.
Немецкая медицина - информационный портал о здоровье