Блокада ножек пучка Гиса — правая, левая, полная и неполная

Больной с характерными симптомами отправляется на ЭКГ и видит в результатах такую запись: «Полная блокада правой ножки пучка Гиса». Сразу же возникает масса вопросов: насколько это опасно, к чему приводит. Что это вообще: болезнь или симптом? Слишком переживать не стоит, первым делом нужно разобраться.

Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса

Изолированная блокада задненижнего разветвления ЛНПГ — редкое состояние, чаще диагностируемое в сочетании с БПНПГ. ЭКГ-диагностика данной блокады затруднительна и больше основана на клинических данных. Основной признак блокады задненижнего разветвления ЛНПГ — смещение электрической оси QRS вправо до +100-120°, что может наблюдаться и у здоровых людей, особенно в молодом возрасте, а также в случае увеличения ПЖ или деформации грудной клетки. Все эти состояния необходимо исключить перед установлением диагноза блокады задненижнего разветвления ЛНПГ. Изменения комплекса QRS, вызываемые блокадой задненижнего разветвления ЛНПГ, — практически зеркальное отражение признаков, наблюдаемых при блокаде передневерхнего разветвления ЛНПГ (рис. 2). Начальный вектор (вектор 1) смещен вверх, так как "нижняя составляющая", в норме образующаяся при возбуждении задненижней папиллярной мышцы, отсутствует. На ЭКГ это отражают появляющиеся в нижних отведениях (II, III и aVF) зубцы q. Задержка возбуждения задненижней стенки ЛЖ смещает вектор 2 вниз и вправо, что приводит к смещению угла электрической оси QRS вправо и изменению формы комплекса в отведениях II, III и aVF на qR. В грудных отведениях каких-либо характерных изменений нет.

Рис. 2. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса вследствие острого нижнего ИМ. Представлена неизмененная электрокардиограмма, зарегистрированная за несколько дней до острого эпизода; элевация сегмента ST в отведениях II, III и aVF с начинающейся инверсией зубца T и смещением оси QRS вправо до +100°, которое полностью разрешилось после острого эпизода. На рисунке изображены смещения векторов 1 и 2, вызванные блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса.Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez Электрокардиография

Опубликовал Константин Моканов

Лечение и профилактика

БЛНПГ может иметь непредсказуемые и порой даже очень опасные для сердечно-сосудистой системы последствия, избавляться от которых придется долго и мучительно. Гораздо резоннее будет вовремя начать лечение или же, если имеется склонность к проблемам, провести профилактические задача, которую ставит перед собой лечащий врач, — это найти и искоренить первопричину ЛНПГ, которая и спровоцировала нарушения. Если же пациент страдает сердечной недостаточностью или же другими нарушениями, чаще всего ему приходится принимать гликозиды, антиаритмические и гипотензивные препараты.

В случае если есть врожденный порок, вызвать улучшение может исключительно хирургическое вмешательство. Конечно, если состояние пациента удовлетворительное, можно ограничиться поддерживающей терапией. Однако принять соответствующее решение врач может лишь в ходе обследования.

Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса предполагает замедленное движение импульса, идентифицировать которое можно исключительно посредством ЭКГ. После того как диагноз поставлен, назначается схема лечения, в составе которой никогда не присутствуют гликозиды. Именно благодаря им блокада имеет все шансы перерасти в полную форму.

Для того чтобы неприятные симптомы никоим образом не потревожили покой человека, пациентам настоятельно рекомендуется пересмотреть свой образ жизни, исключив из него вредные привычки и введя физическую активность.

Такие нехитрые правила актуальны абсолютно при любых заболеваниях. При их соблюдении признаки проблем со здоровьем еще долго не постучатся в дверь!

Причины блокады ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса может быть наследственным заболеванием, возникнуть в результате повреждений или заболеваний.

Врожденные причины

  • стеноз устья легочной артерии;
  • неполное развитие сегмента типичной правой ножки пучка Гиса;
  • дефект межпредсердной перегородки;
  • дефект межжелудочковой перегородки;
  • пороки сердца.
Читайте также:  Болевой шок — стадии, причины, первая помощь

Приобретенные причины

  • тупая травма грудной клетки;
  • нарушения проводимости нервных импульсов;
  • вирусный или бактериальный миокардит;
  • сердечные опухоли;
  • интоксикация сердечными гликозидами;
  • ишемическая болезнь;
  • гипертрофия миокарда из-за артериальной гипертонии;
  • инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • фиброз проводящей системы;
  • хронические заболевания легких;
  • болезнь Лайма;
  • гипотиреоз.

В случаях однопучковой или двухпучковой левой блокады, причиной чаще становятся приобретенные, а не врожденные заболевания сердца.

Что происходит в организме?

При полной блокаде левой ветки пучка импульс не проходит по нему или не может распространяться на него полностью. Полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ определяется, прежде всего, удлинением комплекса QRS.

Блокирование передней ветки пучка Гиса основывается на нарушении проводимости импульса к переднебоковой стенке ЛЖ. Происходит изменение направления возбуждения этой стенки (в виде замедления прохождения электрического импульса).

При блокаде задней ветви нарушается проводимость к задним и нижним отделам мышцы ЛЖ. Таким образом, волна возбуждения тоже изменяет свое направление.

При неполной блокаде происходит замедление прохождения электрического импульса по левому отростку пучка. Часть миокарда ЛЖ постепенно освобождается от импульсов, которые должны распространяться по правой ножке пучка. Это, в свою очередь, приводит к развитию патологических состояний сердечно-сосудистой системы.

Признаки блокады на ЭКГ

Электрокардиографические проявления БЛНПГ определяются типом нарушения проводимости. При полной блокаде выявляется:

  • расширение комплекса QRS свыше 120 мс;
  • его деформация и зазубренность;
  • в отведениях I, aVL, V₅, V₆ – углубленный R с широкой или расщепленной вершиной;
  • отсутствие зубца q в этих отведениях;
  • вторичные изменения сегмента ST и T в V₅, V₆.

Электрическая позиция сердца может быть различной:

  • в большинстве случаев ось сердца поворачивается влево (преимущественное поражение переднего разветвления);
  • реже сохраняется нормальное ее положение (блокада заднего разветвления);
  • крайне редко она отклоняется вправо (выраженное поражение дистальных отделов заднего разветвления).

Наиболее важными чертами неполной блокады левой ножки пучка Гиса считаются:

  • меньшая деформация основных комплексов и их уширение до 100-110 мс;
  • зазубренность восходящего колена R в левых грудных отведениях;
  • отсутствие q в I, V₅, V₆;
  • снижение сегмента ST и инверсия Т в V₅, V₆.

Электрокардиографическая диагностика блокады передневерхнего разветвления левой ножки базируется на выявлении следующих признаков:

  • отклонение оси сердца вверх и влево;
  • увеличение R в отведениях I и aVL, углубление S в III и aVF;
  • уменьшение амплитуды R в aVR и V₁, V₂;
  • терминальная зазубренность R в aVL;
  • длительность QRS в пределах нормы или резко увеличена более 120 мс.

Неполная блокада этого разветвления представляет собой нечто среднее между вышеописанной картиной и нормой. Она имеет:

  • менее выраженное отклонение электрической оси сердца от нормального положения;
  • типичные морфологические признаки блокады лишь в терминальной части QRS.

При блокаде задненижнего разветвления на ЭКГ наблюдается:

Признаки блокады на ЭКГ
  • отклонение электрической оси сердца вниз и вправо;
  • увеличение амплитуды комплексов QR в III и aVF и rS в I и aVL;
  • широкий и зазубренный R в III и aVF;
  • увеличение продолжительности QRS.

Неполная блокада такого типа вызывает формирование правограммы на ЭКГ и может быть выявлена только при динамическом исследовании.

Вовлечение волокон переднесрединного разветвления отражается на ЭКГ углублением зубцов q в V₂, V₃ или исчезновением нормальных R в V₅, V₆. Распознавание этой патологии облегчается в тех случаях, когда она сочетается с нарушением проводимости по другим ветвям.

Для обнаружения ЭКГ-признаков различных блокад ЛНПГ обращают внимания на изменения желудочкового комплекса (зубцов Q, R, S) в левых отведениях и положение электрической оси сердца.

Признаки БЛНПГ на ЭКГ

При блокаде левой задней ветви желудочковый комплекс деформируется. В первом стандартном и AVL отведениях он приобретает вид r S – низкоамплитудный зубец R переходит в глубокий S при отсутствии зубца Q. В третьем стандартном и AVF отведениях в комплексе отсутствует зубец S, а неглубокий Q сменяется высокоамплитудным R (комплекс q R). Самый высокий R регистрируется в III отведении, т.е. электрическая ось сердца смещена вправо.

Нарушение проводимости по левой передней ветви отражается на кардиограмме следующими изменениями:

  • комплекс q R в отведениях I, AVL;
  • комплекс r S в отведениях II-III, AVF;
  • отклонение ЭОС влево – высокоамплитудный R в первом стандартном отведении.
Читайте также:  Рибоксин состав и свойства способ применения таблеток капсул и уколов

При неполной БЛНПГ продолжительность желудочкового комплекса удлиняется до 0,1-0,11 с.  Расщепление зубца R регистрируется в первом стандартном, пятом-шестом грудных и AVL отведениях. Расширенный, глубокий S можно обнаружить в первом-втором грудных, третьем стандартном и усиленном от левой ноги отведениях.  Электрическая ось не смещена.

При полной блокаде деформации зубцов выражены сильнее, чем при неполной. В тех же отведениях зубец R принимает форму буквы М, а S становится похож на «козью ножку». Желудочковый комплекс длится более 0,12 с. Иногда на кардиограмме регистрируется отклонение ЭОС влево.

Левосторонняя

Левая ножка в своем строении имеет переднюю и заднюю веточки, питающиеся кровью из различных артериальных сосудов. Как правило, нарушение прохождения импульса в этом отделе не сопровождается резким расширением комплексов QRS, как в случае поражения правой ножки, но зато дает яркую картину отклонения электрической сердечной оси во фронтальной плоскости.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

Левосторонняя
  • Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
  • Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
  • Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
  • Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.
Левосторонняя

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

Левосторонняя

Больше об определении блокады правой или левой ножек пучка Гиса на результатах ЭКГ смотрите на видео:

Почему появляется блокада левой ножки

Основными причинами, когда на кардиограмме из двух пучковых ножек выявляют блокаду левой ножки, считаются следующие:

  • артериальная гипертензия, особенно длительно существующая. Она обусловлена развивающейся увеличением толщины стенки левого желудочка сердца. В данном случае нарушение проведения импульса связано с неадекватно возросшей массой миокарда. Поэтому по неизмененному правому желудочку импульс распространяется быстрее. Получается, что такая блокада левой ножки является относительной;
  • коронарный спазм и коронарный атеросклероз, приводящий к нарушению питания сердца и нарушению доставки кислорода к его клеткам. Это и есть суть ишемической болезни в кардиологии, проявляющейся стенокардией или инфарктом миокарда;
  • миокардит – воспалительное поражение сердца, обусловленное различными причинами. В данном случае из двух ножек с одинаковой долей вероятности может пострадать любая;
  • ревматическое поражение клапана аорты – либо сужение, либо его недостаточность. Как в одном, так и в другом случае развивается гипертрофия миокарда, приводящая к относительной блокаде;
  • кардиомиопатия (ее гипертрофическая форма).

Кроме этих причин к блокаде одной из ножек может предрасполагать гиперкалиемия. Еще один предрасполагающий фактор включает в себя отравление сердечными гликозидами. Если пациент принимает эти препараты регулярно, то он систематически должен делать ЭКГ. Врач поможет определить оптимальные сроки, когда это надо сделать.

Диагностические методики

Если появились перечисленные симптомы, рекомендуется отправиться к врачу на консультацию. Скорее всего, он сразу отправит на ЭКГ. Если результаты кардиограммы показали неполную блокаду правой ножки, и при этом у пациента нет никаких других сердечных патологий, состояние считается нормой. Дополнительные методики не назначаются.

Если обнаружилась двухпучковая блокада, нужно детальное обследование. При диагностировании блокады двух левых ветвей, которое обнаруживается впервые, требуется немедленная госпитализация. Подобным образом себя выявляет патология миокарда обширного типа. Часто двухпучковая блокада маскирует проявление инфаркта миокарда. Если левая блокада удерживается продолжительное время, стационарное лечение не нужно.

Трехпучковая блокада – показание для немедленной госпитализации и детального обследования.

Кроме ЭКГ, используются другие методики для отслеживания:

  • Холтеровское монтирование. Помогает выявить переходящую блокаду.
  • Чрезпищеводное ЭКГ. За счет того, что электрод приближается максимально близко к сердцу, удается определить блокаду, если ее не показала кардиограмма.
  • ЭхоКГ – УЗИ сердца.
  • МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) является определяющей мерой, если другие методы дали спорные результаты.
Читайте также:  Анализ крови лейкоцитарная формула расшифровка у взрослых

Методы лечения

Блокада довольно эффективно лечится при поражении правой или левой ножки пучка Гиса. Для этого используются медикаменты, народные средства и другие методы.

Лекарственные препараты

В составе комплексной терапии применяются лекарства из разных групп.

Стандартная схема предполагает назначение следующих медикаментов:

Дополнительно назначают витамины группы В, а также комплексы, которые содержат магний и кальций. Наиболее популярным считается комплекс от Доппельгерц, который разработан специально для больных с патологиями сердца. Каждое средство отличается высокой эффективностью и помогает улучшить состояние больного.

Методы лечения

Народные методы

Блокада правой ножки пучка Гиса или поражение левой его части невозможно вылечить с помощью народных средств. Но для ослабления нервного напряжения, улучшения общего состояния такой способ можно применять.

Настой на основе пустырника помогает незначительно снизить показатели артериального давления и снять нервное напряжение. Приготовить его просто: на 300 мл кипятка понадобится 20 г предварительно измельченного сухого сырья, настаивать его нужно 30 мин. После этого профильтрованный настой готов к употреблению. Принимать следует по 30 мл 2 раза в сутки на протяжении 10 дней.

Отвар плодов шиповника – легкое и натуральное гипотензивное средство. Снижает АД за счет усиления работы почек и увеличения количества выделяемой мочи. Приготовить отвар можно из 2 л воды и 50 г измельченных плодов шиповника. Варить их необходимо не менее 5 мин, после чего оставить на 2 часа. Профильтрованный отвар принимать по 2 стакана в сутки на протяжении 2 недель.

Мятный чай – распространенное природное средство для устранения тревоги и бессонницы. Необходимо залить 3 г листьев 300 мл кипятка, оставить на 20 мин, профильтровать. Готовый чай принимать перед сном в течение 10-14 дней.

Любое народное средство разрешается использовать только после предварительной консультации кардиолога.

Прочие методы

Одним из кардинальных методов терапии считается установка электрокардиостимулятора во время оперативного вмешательства. Операция проводится только при отсутствии противопоказаний, используется общий наркоз. Период восстановления сложный и длительный.

Операция считается довольно опасной, особенно для больных преклонного возраста. Однако в некоторых случаях только она может спасти жизнь пациента.

Методы лечения

После установления прибора он отвечает за нормальное проведение нервного импульса через пучок Гиса. Подобный метод считается лучшим, поскольку обеспечивает бесперебойную работу органа и снижает вероятность развития приступа.

Операция не проводится пациентам, которые не так давно перенесли инфаркт миокарда, ишемический инсульт, а также страдают тяжелой формой гипертонии. Помимо этого, специалист заблаговременно оценивает состояние пациента и определяет, сможет ли он перенести вмешательство.

Среди дополнительных методов можно выделить диету. Она предполагает употребление большого количества фруктов, овощей и зелени. Необходимо также включить в рацион яйца, кисломолочные продукты, печень.

Полезно употреблять нежирное мясо, а также сухофрукты и орехи. Подобный рацион позволит значительно улучшить общее состояние. Важно свести к минимуму количество соли, которая провоцирует задержку жидкости в организме и повышение артериального давления.

Советы кардиологов для пациентов

Врачи рекомендуют:

  1. Пациент, которого не беспокоят сердечные симптомы и не страдающий от хронических заболеваний хорошо переносит нормальные условия жизни, связанные с нагрузками.
  2. Трехпучковая и двухпучковая блокада потребует ограничения физических нагрузок. Таким пациентам нельзя тяжело работать и находиться в стрессовом состоянии. Очень важен режим питания и состав продуктов.

  3. Диета для больных с нарушением электрической проводимости должна восстанавливать правильную гемодинамику периферической нервной системы и ЦНС, водный и электролитический баланс, снижать активное окисление ПОЛ.
  4. Пациенты должны отдавать предпочтение растительным маслам и полностью отказаться от тяжелых животных жиров. Такой выбор позволяет быстро снизить уровень вредного холестерина в крови.
  5. Морепродукты, мидии, морская капуста, кальмары, насыщены полезными микроэлементами, необходимыми для работы сердечной мышцы.
  6. Блюда готовятся без добавления соли, пищу рекомендуют немного досаливать в готовом виде.
Немецкая медицина - информационный портал о здоровье